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Nombre del muchacho:               

Edad:                                         

Dirección casa:                           

Teléfono:                                    

E-mail:                                       

Nombre de Encargado:              

En caso de emergencia llamar a: 

Teléfono de emergencia:             

Padece de algún tipo de enfermedad?   No  Si      Especifique:

Iglesia donde se congrega:           

Centro de Estudios:                     

Grado que estudia: